"I Corti sul lettino .- Cinema e psicoanalisi"

LIBERATORIA SULL’UTILIZZO DEL CORTOMETRAGGIO

Io sottoscritto/a………………………………………..nato/a a……………………………………

Prov……………………………il………………………residente a………………………………

Codice Fiscale……………………………………………………………………………………..

Indirizzo Mail………………………………………………………………………………………

Tel:…………………………………………………………………………………………………

Concedo la liberatoria all’organizzazione del Concorso “I corti sul lettino. Cinema e psicoanalisi”(IV edizione)

per l’utilizzo, secondo le modalità indicate nel regolamento del concorso, del CORTOMETRAGGIO dal titolo

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 Data…………………………….

                                                                                                                          In fede

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